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Farmaci antipsicotici: Aloperidolo e rischio di cardiotossicità

Tra gli antipsicotici di prima generazione, l’Aloperidolo ( Haldol, Serenase ) rappresenta uno dei farmaci più utilizzati per la gestione delle emergenze psichiatriche e per la terapia di mantenimento della schizofrenia.
Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia clinica dell’Aloperidolo nel controllo dei sintomi positivi della schizofrenia, ma anche la sua scarsa azione sui sintomi negativi e cognitivi.

Il profilo di tollerabilità del farmaco è stato recentemente rivalutato a livello europeo alla luce di alcune evidenze di grave cardiotossicità.

Il Pharmacovigilance Working Party ( organo tecnico dell’EMEA ) ha emanato un preciso atto regolatorio che è stato recepito a livello italiano attraverso una determinazione che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento con Aloperidolo.

La criticità dell’atto regolatorio riguarda principalmente l’uso dell’Aloperidolo nel trattamento della psicosi acuta, che si configura generalmente con il quadro dell’agitazione psico-motoria, dell’aggressività e del rifiuto terapeutico, e che è pertanto incompatibile con l’esecuzione preliminare di indagini cardiologiche fondamentali come l’elettrocardiogramma ( ECG ).

Cardiotossicità dell’Aloperidolo

I risultati di case report e l’analisi sistematica della letteratura hanno permesso di chiarire la gravità e la natura di questo effetto tossico: l’Aloperidolo determina un allungamento del tratto QT, la comparsa di torsioni di punta ed è associato a casi di morte improvvisa.

Questi eventi si osservano sia con la formulazione orale sia con quella endovenosa a dosaggi considerati terapeutici, in pazienti schizofrenici ed in quelli non psichiatrici.

Tra i meccanismi molecolari suggeriti per spiegare gli effetti dell’Aloperidolo a livello cardiaco è stato proposto il blocco dei canali al K+ responsabili della corrente ripolarizzante IKR ( inward rectifier ) del potenziale d’azione cardiaco. In particolare, è stato osservato che l’Aloperidolo si comporta come un potente bloccante di questo canale ( IC50 < 0,1 microM ), a differenza del Sertindolo o della Tioridazina, bloccanti del canale di moderata potenza ( 0,1 microM < IC50 < 1 microM) o dei bloccanti a bassa potenza, come il Propafenone ( IC50 < 1 microM ).

Alcuni autori hanno proposto di classificare il rischio di cardiotossicità dell’Aloperidolo in rapporto ai valori basali dell’intervallo QT, analizzando anche altri fattori di rischio che possono intervenire nella patogenesi delle torsioni di punta.
Un attento monitoraggio del tratto QT attraverso l’ECG è pertanto fondamentale per tenere sotto controllo la cardiotossicità dell’Aloperidolo e programmare una sospensione del farmaco nel caso si osservino alterazioni del ritmo cardiaco.

Nonostante i numerosi dati disponibili sulla cardiotossicità dell’Aloperidolo, questo farmaco continua ad essere usato nella pratica clinica, anche in ambienti extraospedalieri in cui non è possibile monitorare attentamente i suoi effetti sull’intervallo QT e l’eventuale insorgenza di aritmie associate al prolungamento di tale intervallo.

Trattamento delle psicosi acute

Il trattamento della fase acuta della schizofrenia e della fase maniacale del disturbo bipolare, in particolare la gestione dell’agitazione psicomotoria, dell’aggressività e dei sintomi psicotici, rappresenta uno dei momenti essenziali nella cura delle psicosi sia per gli effetti che tale trattamento ha nel controllo dei sintomi produttivi sia per le ricadute ( in termini di efficacia e tollerabilità ) nella gestione a lungo termine del paziente.
È importante, pertanto, pianificare la scelta del trattamento in rapporto al profilo di efficacia e tollerabilità del farmaco adottato.

L’Aloperidolo costituisce certamente un farmaco di riferimento nel trattamento delle psicosi acute. Viene spesso somministrato in emergenza per via intramuscolare e garantisce, a un dosaggio di 10-20 mg/die, un controllo dell’agitazione psicomotoria nell’arco di 30-60 minuti con una durata d’azione di circa 24 ore.

Uno dei maggiori problemi associati all’uso di tale farmaco è l’insorgenza di sintomi extrapiramidali.
Sebbene rara in fase acuta, l’insorgenza di acatisia può essere interpretata come mancata risposta al trattamento e spingere pertanto ad un aumento del dosaggio dell’Aloperidolo, con un eventuale peggioramento del quadro clinico.

In diversi trial clinici, la combinazione di Aloperidolo con Lorazepam è risultata più efficace rispetto ai due singoli farmaci e si è affermata progressivamente come strategia adottata nel trattamento delle emergenze psichiatriche.

In caso di intossicazione alcolica non dovrebbero essere utilizzate le benzodiazepine e l’Aloperidolo dovrebbe essere considerato il trattamento di prima scelta. In alternativa all’Aloperidolo, diversi autori suggeriscono la possibilità di utilizzare antipsicotici di seconda generazione quali Risperidone e Olanzapina ( quest’ultima già disponibile in forma iniettabile in Italia ), come è confermato dai dati che emergono dagli studi di confronto.

Diversi studi clinici sono stati condotti per confrontare l’efficacia degli antipsicotici di seconda Generazione ( Risperidone, Olanzapina e Ziprasidone ) con quella di Aloperidolo o Lorazepam nel trattamento delle emergenze psichiatriche.
Gli antipsicotici di seconda generazione sono risultati superiori all’Aloperidolo e al Lorazepam in tre dei cinque studi condotti, mentre non si rilevava differenza nell’efficacia clinica tra Aloperidolo o Lorazepam rispetto agli antipsicotici di seconda generazione negli altri studi. In tre degli studi suddetti, si è osservata una minore incidenza di effetti extrapiramidali nei pazienti trattati con antipsicotici di seconda generazione rispetto ai pazienti trattati con Aloperidolo, ed un migliore profilo di tollerabilità a livello cardiaco.

Conclusioni

Le linee-guida per il trattamento delle emergenze psichiatriche, pubblicate nel 2005 dal National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE ), prevedono, oltre alla combinazione Aloperidolo / Lorazepam, il possibile uso di antipsicotici di seconda generazione come Olanzapina ( Zyprexa ) nel trattamento del paziente agitato, evitando in questo caso la somministrazione contemporanea di benzodiazepine.

Saranno comunque necessari nuovi studi per confrontare la combinazione Aloperidolo e Lorazepam con le nuove formulazioni degli antipsicotici di seconda generazione e per meglio analizzare il profilo di efficacia e tollerabilità di queste due classi di farmaci e il loro impiego nel trattamento delle psicosi acute.

C’è infine da osservare che nella necessità di utilizzare l’Aloperidolo per il trattamento di una psicosi acuta, il medico può assumersi la responsabilità di somministrare il farmaco anche senza una preventiva valutazione della funzione cardiaca del paziente. Questa potrà essere eseguita in una seconda fase, successiva alla sedazione del paziente, nel caso in cui il medico ritenga opportuno mantenerlo in terapia con il farmaco. Infatti, il rischio di fenomeni cardiotossici da parte dell’Aloperidolo si riferisce soprattutto al suo uso ripetuto e non tanto a quello acuto. ( Xagena2007 )

Fonte : BIF- Bollettino d’Informazione sui Farmaci, 2007


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